发布日期：2024-08-22 16:31 点击次数：80
本文作家：景慎东，黄瑞飞，李家林，王元星白丝 自慰，山东省济南市章丘区中医病院神经外科；张黎，北京中日友好病院神经外科；本文开首：[J].临床神经外科杂志,2023,20(03):348-350.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载仍是得到医脉通授权
高血压中不详95%为原发性高血压或不解原因的高血压，诚然经系统化疗养降压，但仍有许多难治性或耐药性高血压（resistant hypertension，RHTN），此类高血压被界说为哄骗三种或三种以上的抗高血压药物仍无法约束的率性压和舒张压高血压。2012 年好意思国RHTN 患病率占东说念主口的5%～30%。
先前的磋议教导不详有20%原发性高血压患有精神病变引起的RHTN，这一亚类型被称为精神病变引起的难治性高血压或称神经源性高血压。此前的磋议标明，神经源性高血压与延髓腹外侧（ventrolateral medullary，VLM）和后组颅神经的血管压迫刺激揣测，因此，VLM 和后组颅神经显微血管减压术（microvascular，decompression，MVD）有可能成为疗养神经源性高血压的有用形态。本磋议总结性分析山东省济南市章丘区中医病院神经外科2021年3 月收治的1 例哄骗左侧VLM 和后组颅神经MVD 疗养的神经源性高血压患者，疗效权贵，现请教如下。
1.尊府与形态
1.1 一般尊府
患者男，56 岁，高血压病史15 年，平时口服缬沙坦80 mg /次/d，血压约束在160 /110 mmHg，无不适。2 个月前，未停降压药情况下感头疼、头晕，测血压220 /130 mmHg，加多缬沙坦剂量后，血压仍在210 /125 mmHg 支配。入院后，予以贝那普利20 mg /次qd +硝苯地平缓释片Ⅱ 20 mg /次bid +氢氯噻嗪片25 mg /次bid，疗养2 周后血压看守在155～200 /106～125 mmHg 之间，平均167.0 /110.9 mmHg。
入院后经查抄并请神经内科、心血管内科、泌尿外科、及内分泌科诊断抹杀肾血管病变、原发醛固酮增多症、嗜络细胞瘤以及代谢特地和药物勾通等继发性高血压成分。行后颅窝MRI 薄层扫描，发现椎动脉（vertebral artery，VA）压迫左侧VLM、小脑后下动脉（posterioinferior cerebellarartery，PICA）压迫后组颅神经（图1）。
手术指征：（1）合乎高血压诊断圭臬：率性压＞ 140 mmHg，舒张压＞ 90 mmHg；（2）集会使用三种及以上降压药（钙离子拮抗剂、利尿剂、血管垂危素挪动酶阻止剂）疗养后果差；（3）术前MRI 说明左侧VLM、后组颅神经存在血管压迫。
手术抹杀圭臬：（1）继发性高血压：肾性高血压、代谢性高血压、药物性高血压等；（2）并吞有严重内科疾病，弗成耐受手术；（3）酗酒症、吸毒、精神拦阻、生存不规则；（4）驯从性差，口服降压药不规则；（5）其他MVD 手术禁忌症。
1.2 疗养后果圭臬
（1）疗养：患者住手使用降压药后率性压＜ 140 mmHg，舒张压＜ 90 mmHg；（1）权贵有用：率性压与舒张压其中一项裁减至闲居水平或率性压着落＞ 30 mmHg，舒张压着落＞ 10 mmHg；（3）有用：率性压着落＜ 30 mmHg ，舒张压着落＜ 10 mmHg，高血压症状缓解，降压药用量减少；（4）无效：高血压临床症状莫得缓解，率性压和舒张压与术前无变化，甚而血压较术前升高。
1.3 手术形态白丝 自慰
经充分术前准备，在全身麻醉下行左侧VLM 和后组颅神经MVD。麻醉奏效后，取右侧卧位，标志左耳后发际内长约4 cm 横行切口，旧例消毒铺单，逐层切伊始皮各层，于乙状窦后下钻孔一个，咬骨钳扩大骨孔至直径约2 cm 大小，星型剪开硬膜，显微镜下逐步开释脑脊液，剪开增厚的蛛网膜，知道后组颅神经，见PICA 骨干预迷跑神经中部根丝粘连缠绕，松解粘连后绝对游离PICA 并在其与迷跑神经根丝之间以涤纶垫棉离隔，另见VA 压迫左侧VLM 及舌咽神经，游离VA 并以涤纶垫棉惬意减压（图2）。透顶止血，旧例关颅。
1.4 术后责罚
女儿初熟术后3 d 内予以静脉握续泵入降压药约束血压，3d 后口服降压药同术前。详备纪录手术前后患者血压数据。术后随访3 个月将术前降压药减少品种，改口服贝那普利20 mg /次qd + 硝苯地平缓释片Ⅱ 20 mg /次bid 后详备纪录血压。
1.5 统计学形态
对患者手术前后及术后3 个月减少降压药后血压数据进行统计学责罚，数据选定平均值± 圭臬差（x－± s）的神色暗示。选定Kolmogorov-Smirnov 形态隆重数据正态分辨情况，选定Hartley 形态进行方差皆性隆重；在骄贵参数隆重的条目下，选定Student's t 隆重或One-way ANOVA形态对数据的各别权贵性进行统计隆重，由于各组样本数不同，因此选定Scheffe 形态进行数据的两两比较；如所分析数据不骄贵参数隆重条目时，则选定Kruskal-Wallis H 隆重对数据的各别权贵性进行统计隆重，并选定Welch 隆重进行两两比较分析。以上分析及作念图均选定R 4.0.4 软件完成。以P ＜ 0.05 觉得数据之间存在统计学权贵性各别。
2.收尾
患者术后血压较术前彰着裁减；术后3 个月血压较术前彰着裁减，率性压裁减更彰着；术后3 个月血压与术后入院时辰比较率性压彰着裁减，舒张压裁减不彰着（图3）。
3.推敲
神经源性高血压频繁是指左侧延髓喙端腹外侧区（rostral ventrolateral medulla oblongata，RVLM）收用Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑干区（root enter zone，REZ）受血管压迫刺激引起的高血压，是一种以交感神经慷慨为特征的高血压类型。1979 年Jannetta 等初次发现，部分高血压是由于左侧VLM 和后组颅神汲取到动脉压迫引起。许多临床磋议说明，神经源性高血压是由于左侧RVLM 和REZ 区神经血管压迫引起。
渊博临床磋议证明，MVD 可权贵裁减神经源性高血压患者的血压，甚而减少抗高血压药种类及用量，或停用高血压药物。据最近集结分析，MVD 疗养神经源性高血压有用率达70.1%，压迫神经血管中，单纯PICA占29.9%、VA/BA 23.9%、VA/BA + PICA 12.7%，现在磋议存在问题是绝大部分患者高血压并吞三叉神经疼、面肌痉挛，他们不仅接受RVLM 区MVD 手术，也包括三叉神经、面神经REZ 区MVD 手术。
血压的更动主要通过神经和体液更动。血压的神经更动机制额外复杂，包括核心神经更动和外周血管更动。交感神经核心位于VLM 名义下仅1 mm 的位置，含C1肾上腺素细胞群，是血压更动的紧要区域。C1肾上腺素细胞群发出神经纤维投射到脊髓的中间外侧柱，后者再发出神经纤维通过交感神经主管效应器（肾上腺髓质、腹黑和血管等）来更动心血管活动，引起儿茶酚胺分泌增多，心率加速，血压升高。
当迂回、蔓延、扩展的VA、PICA 压迫刺激VLM 交感神经核心的C1肾上腺素细胞群，可引起交感神经慷慨性增高，儿茶酚胺分泌增多，从而使血压升高。而延髓在更动心血管方面存在左侧上风情状，可能原因是来自左心室和左心房的心肌感受器传至孤束核的传入冲动主要通过左侧迷跑神经的腹黑C 纤维传导。血压的外周血管更动主要通过颈动脉窦、主动脉弓压力感受器和心房的容量感受器来进行。
两者的感受器冲动经后组颅神经传入脑干的孤束核，再通过交感神经约束外周血管阻力。当迂回、蔓延、扩展的VA、PICA 压迫刺激后组颅神经，可能会引起颈动脉窦、主动脉弓压力感受器和心房的容量感受器经后组颅神经传入冲动蜕变，最终引起血压升高。
基于以上高血压的调控机制，在对神经源性高血压患者左侧VLM 和后组颅神经推行MVD 后，裁减了压迫刺激交感神经核心慷慨性和加多了左心室、左心房传入神经冲动，部分患者血压规复闲居，部分患者血压彰着着落；从而为高血压提供了一种新的疗养形态。本磋议患者通过左侧VLM 和第Ⅸ、Ⅹ颅神经推行MVD 后，舒张压手术后早期着落彰着（P ＜0.01），率性压手术后3 个月着落彰着（P ＜ 0.01），见图3。
术前应充分评估左侧VLM、后组颅神经与周围动脉的联系。在3D-TOF MRA 序列图像中神经和脑组织的信号一样，血管为高信号，脑脊液为低信号，对比彰着，因此故意于不雅察血管和颅神经与脑干的联系，可为术前影像学评估和筛查提供有用的形态。本例患者术前后颅窝MRI 3D-TOFMRA 序列图像和水成像图像中发现左侧VA 压迫左侧VLM，左侧VA 自延髓喙端分出PICA 骨干同期压迫左侧VLM 及后组颅神经，与术中所见一致。因此神经源性高血压手术指征中应该包括影像学阳性发现。
因VLM 及后组颅神经均接近颅底，此类手术操作空间比较忐忑，且时时需要在粗大、迂回、硬化的VA、PICA 骨干预纤细的后组颅神经根之间完成减压，手术难度增大，且更容易出现术后吞咽不毛、饮水呛咳、声息沙哑、咽部异物感、刺激性干咳等后组颅神经并发症，因此需要术者具备丰富的MVD 手术陶冶及娴熟的手术妙技。
大部分的对于MVD 疗养神经源性高血压的临床磋议是在对高血压伴三叉神经痛、面肌痉挛或舌咽神经痛等颅神经疾患患者行MVD，同期针对伴有的果断性难治性神经源性高血压行VLM 、后组颅神经MVD，需要考究的是此类患者弗成抹杀痛苦、暴躁、抑郁等对血压变化的影响，相应颅神经疾患MVD 术后患者负面情谊的改善有可能使其高血压改善，而并非推行了VLM 、后组颅神经MVD 的功效。
因此，针对不对并其它颅神经疾患的单纯神经源性高血压行MVD 手术更能得到循证医学根据，但此类临床磋议落索。而此例患者术前不伴有三叉神经疼、面肌痉挛、舌咽神经疼等颅神经疾患，也就抹杀因颅神经疾患所致痛苦、暴躁、抑郁尽头产生的负面情谊对血压的影响，通过此例患者的临床实践，疗效真正。现在，对神经源性高血压行MVD 手术恰当症、禁忌症、患者入选圭臬、恒久疗效评价等均未造成长入的圭臬，往日需要在临床责任中约束的总结、累积陶冶，争取扩大样本量，进一步说明VLM 、后组颅神经MVD 疗养神经源性高血压的有用性和安全性。
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